EFKA - Home

Αρχική
About me
Ζωή & Υγεία
- Προγράμματα Υγείας
- Ασφάλειες Ζωής
Επενδυτικά
Επιχειρήσεις
Γενικές
Emergency
GDPR
Επικοινωνία

Καλύπτει σε Ιδιωτικά νοσοκομεία το 70% του ποσού από το ποσόν που θα κατέβαλε σε ένα Δημόσιο νοσοκομείο, η αμοιβή αυτή ονομάζεται Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο.
Η ερώτηση αυτή αφορά κυρίως ασφαλισμένους με προγράμματα υγείας που έχουν απαλλαγή (ή εκπιπτόμενο ποσό) καθώς εκεί η ασφαλιστική τους δεν θα καλύψει ένα αρχικό ποσό μιας νοσηλείας.
Το ποσό αυτό μπορεί, εξ' ολοκλήρου ή μερικώς, να το καλύψει ο δημόσιος ασφαλιστικός τους φορέας – πλέον ΕΟΠΥΥ-ΠΕΔΥ κτλ.Φυσικά την ίδια απορία έχουν και όλοι οι συμπολίτες μας, είτε έχουν ιδιωτική ασφάλιση είτε όχι, καθώς για διάφορους λόγους θα επιλέξουν την νοσηλεία σε ένα ιδιωτικό νοσοκομείο και όχι σε ένα Δημόσιο

Από το 2012 και μετά θεσπίστηκε ένας πίνακας ο οποίος προβλέπει συγκεκριμένα το ανώτατο ποσό που μπορεί να χορηγηθεί σε ένα Δημόσιο νοσοκομείο για όλες τις πιθανές περιπτώσεις νοσηλειών και θεραπειών.

Η λίστα αυτή ονομάζεται ''Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια - ΚΕΝ'' και ισχύει – μετά από επικαιροποίηση- με το ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012.

Στην πράξη δεν διαφέρουν πολύ από τον ανώτατο πίνακα ιατρικών αμοιβών ενός ιδιωτικού ασφαλιστηρίου.

Μιλάμε για έναν πίνακα που αναφέρει την πλειονότητα των ιατρικών περιπτώσεων με μια κωδικοποίηση (δεν μας απασχολεί εδώ) και το ανώτατο ποσό που καλύπτεται από το Δημόσιο αλλά σε Δημόσιο νοσοκομείο.

ΚΩΔ ΚΕΝ: Εσωτερική κωδικοποίηση για την επικοινωνία με τα νοσηλευτικά ιδρύματα (για να το πούμε με απλά λόγια).
ΚΕΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ: Περιγραφή της νοσηλείας που καλύπτεται.
ΜΔΝ: Μέγιστη Διάρκεια Νοσηλείας για το κάθε περιστατικό που μπορεί να επεκταθεί εάν υπάρξει ιατρικά αναγκαίος λόγος (π.χ. επιπλοκές).
Κόστος: Το μέγιστο προβλεπόμενο ποσό πληρωμής του νοσοκομείου.

Βάση της σύμβασης του ΕΟΠΥΥ με τα Ιδιωτικά νοσοκομεία, σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό ίδρυμα ισχύει και πάλι ο πίνακας ΚΕΝ αλλά με συμμετοχή 30%, άρα η κάλυψη του Δημοσίου σε Ιδιωτικό νοσοκομείο είναι μέχρι το 70% του σχετικού ΚΕΝ.

Για παράδειγμα Σε νοσηλεία για επέμβαση ισχίου όπου το ΚΕΝ προβλέπει αποζημίωση σε Δημόσιο νοσοκομείο 6.792€, σε Ιδιωτικό νοσοκομείο θα καλύψει 70%*6.792€= 4.754,4€.

Ένα ρεαλιστικό κοστολόγιο για διενέργεια αυτής της επέμβασης ιδιωτικά είναι περίπου 15.000€, επομένως τη διαφορά 15.000€ - 4.754,4€ = 10.245,6€ θα την επιβαρυνθεί ο ασθενής ή κάποιο ιδιωτικό ασφαλιστήριο. Πίνακας Αμοιβών Δημοσίου ΚΕΝ

Είναι πάντα προς το συμφέρον του ασφαλισμένου να χρησιμοποιήσει και τη Δημόσια και την Ιδιωτική του ασφάλιση σε μια νοσηλεία σε Ιδιωτικό νοσοκομείο.

Κατά την εισαγωγή του παραδίδει στο γραφείο κίνησης το ατομικό του βιβλιάριο και τον αριθμό του ιδιωτικού του συμβολαίου ώστε να συμμετάσχουν και οι δύο φορείς στα έξοδα.

Έτσι, είναι πολύ πιθανό να μη χρειαστεί να συμμετάσχει ο ίδιος στη νοσηλεία εφόσον το 70% του ΚΕΝ φτάσει ή ξεπεράσει την απαλλαγή του συμβολαίου του.

Υπάρχουν επίσης και προγράμματα όπου η απαλλαγή μηδενίζεται αυτόματα με την παραμικρή συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ.

Για παράδειγμα το Full με απαλλαγή 500€ ή η Ολοκληρωμένη Προστασία.

Το πόσον που καταβάλει στο κάθε Νοσηλευτικό ίδρυμα ο ΕΟΠΥΥ δεν συνδέεται με την όποια χρέωση απαιτήσει το εκάστοτε Ιδιωτικό νοσοκομείο αλλά με ένα ποσοστό στον τιμοκατάλογο του κάθε Νοσηλευτικού Ιδρύματος βάση των αμοιβών που καταβάλει στα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα.

Είναι πιθανό η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ να καλύψει την απαλλαγή κάποιου ασφαλιστηρίου αλλά δεν είναι πάντα ο κανόνας αυτός. Ο ασφαλισμένος πρέπει να είναι προσεκτικός κατά τη σύναψη της ασφάλισης. Ναι μεν ''την απαλλαγή την καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ'' , όπως έχει ακουστεί πολλές φορές αλλά όχι σε κάθε περίπτωση.

Πίνακας αμοιβών Δημοσίου - ΦΕΚ ΚΕΝ